הפרעת דחק בתר-חבלתית, או באנגלית – PTSD – Post-Traumatic Stress Disorder היא מצב בו, לאחר חשיפה לאירועים טראומתיים, מטופלים מדווחים על התפתחות של תסמינים מאפיינים שכוללים, בין השאר: זיכרונות חודרניים ומטרידים, התנהגות של הימנעות, מחשבות שליליות חוזרות ונשנות ותחושה מוגברת בנוכחותו של איום ממשי. ב-90% ממקרי הפוסט טראומה תהיינה גם הפרעות שינה, סיוטים חוזרים שיכולים לגרום להגבלה חמורה באיכות החיים של המטופלים. אבל חמור מכך; לרוב, הסיוטים עמידים לטיפולים פסיכותרפיים ולתרופות.
עד היום, רק תרופה אחת, בשם Prazosin, הראתה יעילות ברמה גבוהה בטיפול בסיוטים שמקורם מ-PTSD. עדויות על סיוטים הודגמו גם אצל מטופלים עם PTSD על רקע צבאי.
אופציה טיפולית נוספת היא קנאביס, לאחר שהוכח מחקרית שהמערכת האנדוקנבינואידית מעורבת בפתופיזיולוגיה של PTSD. לדוגמה: מחקר משנת 2013 מראה, בדימות, שישנה פעילות נמוכה של המערכת האנדוקנבינואידית במטופלים עם PTSD, במיוחד באזורים של האמיגדלה-היפוקמפוס-קורטיקו-סטריאטל (amygdala—hippocampal—cortico-striatal circuitry).
השפעת הנבילון (Nabilone): כדור לבליעה שמכיל טטרה-הידרו-קנביול (THC) סינטטי, המאושר בארה”ב ובקנדה, משנת 1985 בערך, עבור בחילות והקאות שנגרמות כתוצאה מטיפול בכימותרפיה (chemotherapy-induced nausea) – CINV בלבד. תרופה זו היא אגוניסט (=חומר הנקשר לקולטן מסוים) לקולטן CB1 במערכת האנדוקנבינואידית. לאחר אפקט ה”מעבר הראשון” – תהליך הפירוק של התרופה בכבד (First pass metabolizem), הזמינות הביולוגית (=הכמות שמגיעה למחזור הדם מתוך הכמות שנבלעת) שלו היא 20%, כאשר הרמה המרבית בדם לאחר בליעה (Cmax) היא בערך שעתיים. זמן מחצית החיים שלה היא גם שעתיים בערך והמטבוליט הפעיל שלה נקרא קרבינול (Carbinol) עם זמן מחצית חיים של 35 שעות.
במקביל, במספר מחקרים (לא בהשתתפות מטופלי PTSD) הודגמה בטיחות, סבילות טובה וגם שלא מגלים אותו כחיובי לקנאביס בשתן (י.א- שזה ממש מעניין, כי אולי המבנה של המולקולה הסינטטית שונה מהמולקולה הבוטנית ברמה שהבדיקה לא קלטת אותה? מעניין גם להבין אם הפעילות שלה על הרצפטור זהה לזה של THC בוטני) ומצאו שאין לה ערך מכירה ברחוב כמעט. כמו כן, הודגמה במחקרים יעילות אנלגטית (הפחתת כאב).
האפשרות שנבילון יעילה בטיפול ב-PTSD התגלתה במקרה, במחקר פתוח משנת 2009 (Open-label) ב-47 מטופלים ושם דווח על דיכוי של סיוטים בקרב 72% מהמדגם. זאת במינון ממוצע של 0.5 מ”ג בטווח של 0.25-4.0 מ”ג. במחקר אחר, משנת 2014, שבוצע באופן רטרוספקטיבי, בהשתתפות 102 מטופלים, מצאו החוקרים שיפור דומה בהפחתת הסיוטים.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק האם לנבילון יכולה להיות יעילות טובה יותר, מאשר פלצבו, בדיכוי סיוטים הקשורים ל-PTSD, לפי המדד של השאלה על הסיוטים בשאלון המקובל לחומרת סימפטומים של PTSD (CAPS-5).
10 מטופלים מהסגל צבאי שעדיין משרתים בצבא הקנדי (גיל ממוצע: 43.6 שנים), אשר אובחנו ב-PTSD לפי שאלון CAPS נבחרו למחקר. המטופלים חולקו לשתי קבוצות ביחס של 1:1 באופן רנדומלי וסמוי ובוצעה החלפה:
1. נבילון ואז פלצבו
2. פלצבו ואז נבילון
המינון התחיל מ-0.5 מ”ג ובוצעה טיטרציה שבועית עד למקסימום של 3.0 מ”ג, בהתבסס על יעילות של דיכוי הסיוטים והסבילות (Titration to effect). החוקרים המשיכו את העלאת המינון עד שבוע חמישי והמשיכו לשבועיים נוספים (בסך הכול 7 שבועות בכל פאזת מחקר). לאחר מכן נערכו שבועיים של ניקוי (Washout) שלאחריו קבוצות המחקר התחלפו ביניהן, להמשך המחקר ל-7 שבועות נוספים.
במחקר נבדקו סימנים חיוניים, שינויים בסיוטים ונעשה מעקב מסודר על תופעות לוואי, באמצעות מעקבים עם שאלון CAPS (רק בחלקים שקשורים לפגיעה בשינה), שאלונים שעסקו בשינוי כללי לפי חוות דעתו של הרופא בשאלון Clinical Global Impression of Change (CGI-C), שאלון חלומות ב-PTSD (PTSD Dream Rating Scale), בריאות ורווחה כללית (General Well Being Questionnaire (WBQ ויומן שינה.
לא השתנו התרופות הקבועות במהלך המחקר.
תוצאות המחקר הראו שיפור מובהק סטטיסטית של PTSD לפי שאלון CAPS, כך שממוצע הירידה בציון בקבוצת נבילון עמד על 3.6 נקודות, לעומת ירידה של 1.0 נקודות בממוצע בפלצבו.
עוד נמצא:
- 70% מהמטופלים בקבוצת דיווחו על שיפור רב או רב מאוד, לעומת 22% הפלצבו.
באופן ספציפי; החלק בשאלון CAPS על סיוטים, שזה מדד התוצאה העיקרי עבור מחקר זה הראה, שקבוצת נבילון השתפרה בצורה טובה יותר, בירידה של 1.9 נקודות לעומת ירידה של 0.6 נקודות בפלצבו, באופן מובהק - מתוך קבוצת נבילון, 44% דיווחו על היעלמות של הסיוטים לחלוטין לעומת 0% בפלצבו. חשוב לציין שלא היה הבדל מובהק בין הקבוצות בבייסליין של שלבי המחקר במדד הראשי.
תוצאות שאלון CGI דווקא הראו (באופן שאינו מובהק, אבל כמעט – p=0.05) עם ממוצע של 3.2 שיפור בפלצבו וממוצע של 1.9 בנבילון - שאלון הרווחה WBQ גם הוא השתפר באופן מובהק יותר טוב לטובת נבילון, עם ממוצע של שיפור ב-20.8 נקודות, לעומת 0.4 בפלצבו. לא נמצאו הבדלים מובהקים במדדי שינה אחרים כמו קושי להירדם או לשמור על שינה ולא להתעורר. כמו כן, לא נמצאו הבדלים בשינויים בסימנים החיוניים.
- בקבוצת נבילון: 50% מהמטופלים דיווחו על תופעת לוואי אחת, לפחות, שקשורה לטיפול, לעומת 60% בפלצבו. תופעות הלוואי השכיחות ביותר היו יובש בפה וכאב ראש. לא פרשו מטופלים מהמחקר בשל תופעות לוואי
- בסיום הטיטרציה, 8 מתוך 9 מטופלים הגיעו למינון המקסימלי המותר, בהשוואה ל-3 מתוך 10 בקבוצת הפלצבו
החוקרים סיכמו את תוצאות המחקר שלהם בכך שנמצאות תוצאות מעודדות, אך יש לקחת בחשבון את מגבלות המחקר של מדגם קטן של 10 מטופלים, בחינה רק של גברים ולא של נשים, היות שגם נשים סובלות מ-PTSD באוכלוסייה הכללית. החוקרים הוסיפו שלמרות שלא ידוע עדיין באופן מלא מנגנון הפעולה של THC בטיפול בסיוטים מ-PTSD, אבל הם חושבים שקיצור ה-REM הוא אופציה אפשרית. עם זאת, מטופלים במחקר לא דיווחו על דיכוי של חלומות רגילים (שאינם סיוטים).
סיכום של ד”ר יהושוע (שוקי) אבירם, דירקטור התחום הקליני והמדיקלי בסאיקי:
זהו מאמר שפורסם בשנת 2015 – היחיד, עד היום, שבו בוצע מחקר קליני ברמה גבוהה והיחיד, בינתיים, שנכלל בסקירות הסיסטמיות שפורסמו. עם זאת, מספר נקודות, לדעתי, היו יכולות לשפר את המאמר וביניהן:
- דיווח מלא, בטבלה, על שכיחות כל אחת מתופעות הלוואי שדווחו, לפי שלב
- תשובה לשאלה – האם המטופלים חשבו שקיבלו פלצבו או לא, זאת כדי לבדוק את סמיות המחקר
מה שלא ברור לי הוא: אם תוצאות המחקר היו כל כך טובות, מדוע החוקרים לא המשיכו לבצע מחקר גדול יותר עד היום (דצמבר 2024) כדי לקבל אישור FDA לטיפול באבחנה של PTSD עם נבילון.
Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. The efficacy of nabilone, a synthetic cannabinoid, in the treatment of PTSD-associated nightmares: a preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over design study. Psychoneuroendocrinology. 2015;51:585–8.
