הנחיות קליניות עדכניות לשנת 2024 לטיפול ב-PTSD

בתחומים רבים בעולם הרפואה, ניתן למצוא מאמרים רבים, אקדמיים ושאינם אקדמיים, שמכילים הנחיות קליניות מקצועיות לרופאים המטפלים, ומתפרסמים במגזינים מקצועיים בעלי מוניטין גבוה. המאמר שאסקור כאן עוסק בהנחיות לטיפול ב-PTSD, בכלל, ובקנביס רפואי, בפרט. בשנת 2024, פורסמו הנחיות קליניות פרקטיות – CPG) Clinical Practice Guideline) על ידי מספר חוקרים ממחלקות המחקר לפסיכולוגיה באוניברסיטאות שונות ברחבי ארה”ב, בשיתוף עם חוקרים מאגודות הטיפול בוותיקי מלחמה – Veteran Affairs) VA) בארה”ב. זהו עדכון של הנחיות מוקדמות יותר, שפורסמו בשנת 2017.

לפי המאמר, ההנחיות במסמך זה התקבלו תחת תנאים קשיחים, לפי העדויות הקיימות בספרות המדעית בנושאים של: יעילות, בטיחות, קבלה (Acceptability), והיתכנות (Feasibility), לשימוש בהתערבויות רפואיות (טיפול בתרופות או התערבויות אחרות).

מטרתם של מסמכים מסוג זה, הן לסייע לרופאים המטפלים בתהליך קבלת ההחלטות. המחקר מתייחס באופן ממוקד לרופאים שעובדים תחת משרד ההגנה האמריקאי והמשרד לטיפול ב-VA, ומטפלים במטופלים שמתמודדים עם הפרעת דחק בתר-חבלתית – Post-Traumatic Stress Disorder) PTSD), או בעָקָה (=דחק) חדה (Acute Stress Disorder) – מצב שבו מטופלים מציגים תסמיני PTSD למשך טווח זמנים קצר שאינו מאפשר (עפ”י ה-DSM) להכליל אותם תחת הגדרה של פוסט טראומה.

במקרה זה, ההנחיות הקליניות יתבצעו יחד עם אלגוריתם שמשלב עקרונות של החלטות מבוססות מחקר, קבלת החלטות משותפת, יחד עם הקשר (קונטקסט) של מטרות הטיפול והתוצאים (אפקטים מדעיים) אליהם מכוונים בטיפול. במאמר זה מוצגים גם המלצות לאופן הדיון שיש לנהל בין הרופא למטופל במהלך ההטמעה של ההנחיות הללו, כדי לאפשר טיפול יעיל.

תהליך פיתוח ההנחיות בוצע בסדר הבא:
1. כינסו פאנל של מומחים
2. ניסחו שאלות מפתח
3. כינסו קבוצת מיקוד של מטופלי VA
4. ערכו סקירת עדויות שחולקו לשלוש רמות איכות: נמוכה, בינונית וגבוהה.
5. ניסחו את ההנחיות

סקירת העדויות שבוצעה הראתה את הממצאים הבאים, הנקשרים להמלצות לטיפול ב-PTSD:

א. החלטות ברמה חזקה שתומכות בטיפולים הבאים:
1. טיפול קוגניטיבי תומך בעיבוד (Cognitive Processing Therapy)
2. טיפול בתנועת עיניים (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
3. חשיפה ממושכת (Prolonged Exposure)

החלטות ברמה חלשה שתומכות בטיפולים הבאים:
1. טיפול קוגניטיבי בשיטת אהלר (Ehlers Cognitive Therapy)
2. טיפול תומך בהווה (Present Centered Therapy)
3. טיפול בחשיפה בכתיבה (Written Exposure Therapy)
4. טיפול תרופתי ב-Prazosin להפחתת סיוטים הקשורים ל-PTSD.
5. טיפול במיינדפולנס שמתמקד על הפחתת העקה/סטרס (Mindfulness Based Stress Disorder).

החלטות ברמה חלשה נגד הטיפולים הבאים:
1. טיפולים תרופתיים בתרופות הבאות: Divaproex, Guanfacine, Ketamine, Prazosin , Risperidone, Tiagabine, Vortioxetine
2. טיפולים תרופתיים לאוגמנטציה (הרחבה) (Augmentation): Aripiprazole, Asenapine, Brexpiprazole, Caripazine, Iloperidone, Lumateperone, Lurasidone, Olanzapine, Paliperidone, Quetiapine, Risperidone, or Ziprasidone.

החלטות ברמה חזקה נגד הטיפולים הבאים (המלצה לקונטרה-אינדיקציה חזקה):
1. טיפול תרופתי ב-Benzodiazepines
2. קנאביס ונגזרות של קנאביס

בהתייחס להחלטה נגד טיפול בקנאביס ונגזרותיו, המאמר מציין שהחלטה זו התקבלה עקב מחסור במחקרים קליניים באיכות גבוהה, אשר מראים תועלת יחד עם מעקב ותיעוד ברמה גבוהה של תופעות לוואי חמורות (Serious Adverse Events – SAEs).

עם זאת, חשוב להדגיש שההחלטות הללו לגבי קנאביס התקבלו על סמך 4 סקירות ספרות שהפאנל סקר (Belendiuk et al., 2015; Kansagara et al., 2017; Steenkamp et al., 2017; Wilkinson et al., 2016), שפורסמו בין השנים 2015 ועד שנת 2017, (י.א- ולכן לא כללו בתוכן את המאמר הקליני הכי גדול שפורסם בשנת 2021 על יעילות ובטיחות של קנאביס רפואי בעישון לטיפול ב-PTSD)

מקום נוסף במאמר ההנחיות הנ”ל בו מוזכר הטיפול בקנאביס הוא פרק שמטרתו להתמודד עם שאלות המטופל שכותרתו היא: “?What if a patient wants a treatment that is not recommended”. כלומר, מה לעשות אם מטופל רוצה טיפול שאינו מומלץ בהנחיות? עבור שאלה זו, הכותבים ממליצים להגיד למטופלים “לא” לטיפולים שהראו שהם גורמים לנזק. עם זאת, הם מסייגים; תשובה כזו עשויה להיות בעייתית לאור הלגליזציה (י.א- והמדקליזציה) של קנאביס רפואי ברחבי ארה”ב ולאור העובדה שמטופלים רבים כבר נסמכים על הטיפול הזה. מצב זה עלול לשים את הרופא במצב קשה אם ינסה להפחית את השימוש בטיפולים כאלו, שזו אג’נדה שסביר להניח שהמטופל לא יחלוק עם הרופא. ההמלצה פה היא לתת מוטיבציה בשיחה לעבור לטיפולים אחרים, יחד עם הצעה ספציפית לתשובה כדלקמן: “אני יודע שאתה חש שהעישון מקהה את הקושי מהיום שלך, אבל ככל שאנו לומדים יותר על קנאביס ו-PTSD, המידע מראה שאין תועלת בטווח הארוך בטיפול הזה, אך יש השפעות ארוכות טווח על הבריאות הפיזית ויכולת החשיבה שלך. אני תוהה האם תוכל לשקול לעבוד איתי ולראות אם נוכל למצוא דרכים אחרות לעזור לך בניהול הסימפטומים ולהפחית את השימוש שאתה עושה בקנאביס”.

סיכום של ד”ר יהושוע (שוקי) אבירם, דירקטור התחום הקליני והמדיקלי בסאיקי:

ראשית, אני חושב שזה מאמר ממש חשוב שיכול לעשות סדר באופן הטיפול ב-PTSD עבור פסיכיאטרים, עם הנחיות ברורות וישירות. עם זאת, ישנו פער מאוד משמעותי בתפיסת הטיפול בקנאביס ב-PTSD היות והמחקר היחיד שהחוקרים התייחסו אליו, בכל הסקירות שבהן השתמשו בכתיבת מאמר זה, הוא מחקר יחיד על טטרה-הידרו-קנביול (THC) סינטטי בקרב 10 מטופלים.

וההנחיות לא כוללות את כל המחקר הקיים כמו שציינתי בגוף הטקסט, אך שוב, מתייחסות רק לתוצאות ממחקרים קליניים ברמת RCT ולא למחקרים עם תוצאות מעולות בתחומי יעילות ובטיחות מ”העולם האמיתי” (לשים לינקים לשאר המאמרים הרלוונטיים לנושא זה שכבר יש לנו בבלוג). וכמובן, ברור שמחקרי RCT הם ה-Gold Standard שעליהם ביססו עד היום החלטות קליניות מבוססות מידע (Evidence Based Decisions) אבל בהינתן המורכבות של הטיפול בקנאביס רפואי, על מאות מרכיביו, דרכי הצריכה השונות, ועוד, מחקרים מסוג זה הם קשים מאוד לביצוע וגם משום שחברת תרופות לא יכולה להוציא פטנט על קנאביס כי הוא צמח, אז כמעט ולא מתבצעים מחקרים כאלו, ובמיוחד לא עבור PTSD.

אם נשליך את המחקר האמריקאי על המצב בישראל, יש לקחת בחשבון שמטופלים שעומדים בדרישות של נוהל 106 של היחידה לקנאביס רפואי עבור PTSD, אלו מטופלים שכבר עברו מיצוי תרופתי וטיפולים קוגניטיביים שלא עזרו להם וכקו אחרון מקבלים קנאביס ולכן, כדי לנסות ולעזור להם, לדעתי, יש לקחת את ההנחיות ממאמר זה בעירבון מוגבל ולטפל בכל מטופל on a case based merit כדי לנסות לסייע, ובכדי לעמוד בעקרונות הטיפול במינון היעיל הבטוח והנמוך ביותר שניתן (Lowest Effective Dose – LED), אני חושב שההחלטה ההגיונית היחידה היא להתחיל את הטיפול במשאף SyqeAir, אשר זמין בישראל ובאוסטרליה בלבד, נכון להיום.

קישור למאמר המלא, באנגלית>

Lang AJ, Hamblen JL, Holtzheimer P, Kelly U, Norman SB, Riggs D, et al. A clinician’s guide to the 2023 VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. J Trauma Stress. 2024;37(1):19–3

רפרנסים למאמרים שמצוינים בסיכום:

Belendiuk, K. A., Baldini, L. L., & Bonn-Miller, M. O. (2015). Narrative review of the safety and efficacy of marijuana for the treatment of commonly state-approved medical and psychiatric disorders. Addiction Science & Clinical Practice, 10(1), 1–10. https://doi.org/ 10.1186/s13722-015-0032-7

Kansagara, D., O’Neil, M., Nugent, S., Freeman, M., Low, A., Kondo, K., Elven,C., Zakher,B., Motu’apuaka,M., Paynter, R.,& Morasco, B. J. (2017). VA evidence-based synthesis program reports. Benefits and harms of cannabis in chronic pain or post-traumatic stress disorder: A systematic review. Department of Veterans Affairs.

Steenkamp, M. M., Blessing, E. M., Galatzer-Levy, I. R., Hollahan, L. C., & Anderson,W. T. (2017). Marijuana and other cannabinoids as a treatment for posttraumatic stress disorder: A literature review. Depression and Anxiety, 34(3), 207–216. https://doi.org/10.1002/da. 22596

Wilkinson, S. T., Radhakrishnan, R., & D’Souza, D. C. (2016). A systematic review of the evidence for medical marijuana in psychiatric indications. Journal of Clinical Psychiatry, 77(8), 1050–1064. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10036 Williams, T., Phillips, N

Steenkamp, M. M., Blessing, E. M., Galatzer-Levy, I. R., Hollahan, L. C., & Anderson,W. T. (2017). Marijuana and other cannabinoids as a treatment for posttraumatic stress disorder: A literature review. Depression and Anxiety, 34(3), 207–216. https://doi.org/10.1002/da. 22596

Wilkinson, S. T., Radhakrishnan, R., & D’Souza, D. C. (2016). A systematic review of the evidence for medical marijuana in psychiatric indications. Journal of Clinical Psychiatry, 77(8), 1050–1064. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10036 Williams, T., Phillips, N