מטופלי טרשת נפוצה ומטופלי פגיעה בחוט השדרה לרוב סובלים מכאב כרוני עצבי ו/או מספסטיות. למרות שאין מספיק מחקרים שתומכים ביעילות הטיפול בתרופות מבוססות קנאביס למצבים אלו, ישנן המלצות על טיפול כזה.
למחקר קליני רנדומלי, כפול סמיות ועם השוואה לפלצבו, גויסו מטופלים בוגרים שאובחנו בטרשת נפוצה ומטופלים הסובלים מפגיעה בחוט השדרה, עם רמות עוצמת כאב שבין 4-9 בסולם 0-10 ורמות ספסטיות של 4 ומעלה.
בסה”כ השתתפו במחקר 134 מטופלים, שחולקו, באופן אקראי, לארבע קבוצות המחקר. כל קבוצה קיבלה באופן רנדומלי, ובמקביל (Parallel) אחד מהמוצרים הבאים:
- טבליות 2.5 מ”ג THC סינטטי (מינון מקסימלי של 22.5 מ”ג ליום)
- טבליות CBD סינטטי 5 מ”ג (מינון מקסימלי של 45 מ”ג ליום)
- שילוב בין שני סוג הטבליות
- פלצבו: שומן מוקשה-בלי חומרים פעילים.
משך הטיפול במחקר היה 6 שבועות; 3 שבועות ראשונים של עלייה במינון (up-titration), שבועות של מינון יציב (maintenance) ולאחריו שבוע נוסף של מדידות לאחר הפסקה בטיפול.
תוצאות: בכל הקבוצות לא נמצאה הפחתה משמעותית, סטטיסטית, בעוצמת הכאב בסולם 0-10:
הפחתה בעוצמה של 1.4 בקבוצת ה-THC | הפחתה של 1.6 בקבוצת ה- CBD | והפחתה של 1.8 גם בקבוצת השילוב בין THC/CBD וגם בקבוצת הפלצבו הפחתה של 1.8. כלומר: ההבדל אינו מובהק סטטיסטית בין קבוצות הטיפול השונות לקבוצת הפלצבו. תוצאות דומות דווחו גם לגבי עוצמת הספסטיות.
גם ניתוחי רגישות (sensitivity analyses) שניסו להשלים נתונים חסרים לא מצאו שינוי בתוצאות הנ”ל. גם במדדי איכות חיים ושינוי סובייקטיבי לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשיפור. מבחינת הכמות, רוב המטופלים צרכו 9-7 קפסולות ביום, במשך תקופה של 3 השבועות שלאחר סיום התאמת המינון.
בנוסף, נמדדה רמת ציפייה חציונית של 8 בסולם של 0-10 בכל הקבוצות.
מבחינת בטיחות הטיפול: כ-89% מהמטופלים דיווחו על תופעת לוואי אחת, לפחות, במהלך המחקר (סך הכל 537 דיווחים על תופעות לוואי). כ-72% מהמטופלים דיווחו על תופעות לוואי שכמעט בוודאות קשורות לתרופת המחקר. תופעות הלוואי היו שכיחות ביותר בקבוצות שקיבלו THC או שילוב של THC ו-CBD. ובנוסף, היו 3 תופעות לוואי חמורות שגרמו לאשפוז במהלך המחקר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר היו: עייפות, סחרחורת, יובש בפה וכאבי ראש, אבל הרשימה ארוכה.
אמנם שיעור הדיווח על תופעות הלוואי היה נמוך יותר בקרב מטופלים שקיבלו פלצבו, אבל כמעט כל אותן תופעות הלוואי שדווחו בקבוצת הטיפול דווחו גם בפלצבו.
בסיכום התוצאות, החוקרים הודו שהתכוונו לגייס למחקר פי 4 מטופלים (448) ממה שהצליחו לגייס בפועל, אבל בגלל מגפת הקורונה, זה לא התאפשר. הם סיכמו שלא היה הבדל בהשפעה על עוצמת הכאב או עוצמת הספסטיות – בין הטיפול לפלצבו, באף אחת מזרועות טיפול. החוקרים גם ציינו שהם ערכו בדיקות דם לפרמקוקינטיקה ויהיה מעניין מאוד לראות את התוצאות כאשר יפורסמו (במאמר נכתב שיפורסם בנפרד).
סיכום ומסקנות ד”ר יהושע (שוקי) אבירם
זה בהחלט אחד מהמחקרים באיכות הגבוהה ביותר שהיו עד היום בתחום הקנאביס לטיפול בכאב ובספסטיות, והממצאים מוסיפים המון מידע לכל מה שאנחנו יכולים להבין. בנוסף, קשה מאוד להצליח להבין מדוע הפלצבו במחקר גרם להשפעה כזו משמעותית ולתופעות לוואי שלעיתים גבוהות מאשר בזרועות הטיפול, למרות שלא היו בו כלל חומרים פעילים.
עם זאת, ניתן להניח, שכמו מחקרים בעבר, עצם המתן של הטיפול בקנבינואידים בודדים (בשונה מטיפול פול-ספקטרום) וטיפול במתן בבליעה דרך הפה שעבר במערכת העיכול (בשונה מבשאיפה), יכול להסביר את תוצאות המחקר. אני מחכה גם למאמר שלהם על הפרמקוקינטיקה שבטוח ישפוך עוד אור על הממצאים.
Hansen, J. S., Gustavsen, S., Roshanisefat, H., Kant, M., Biering-Sørensen, F., Andersen, C., … & Svendsen, K. B. (2023). Cannabis-Based Medicine for Neuropathic Pain and Spasticity—A Multicenter, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial. Pharmaceuticals, 16(8), 1079.
6 תגובות
הסיכום והמסקנות שלך שגוי. אפקט הפלסבו שנמצא במחקר כלל אינו גדול – הוא לחלוטין רגיל (ואפילו יחסית קטן) למה שמוכר במחקרים בתחום הכאב.
הבעיה היא ממש לא אפקט הפלסבו, הבעיה היא שלא נמצא אפקט לקנביס.
מבין שזה נוגד אינטרסים מסחריים שלך, אבל זו המציאות..
שלום רב פרופ’ רועי טרייסטר מהחוג לסיעוד באוניברסיטת חיפה.
לכבוד הוא לי לקבל את תגובתך בבלוג ולערוך דיון מעמיק על הנושא הכל כך חשוב הזה, גם אם אם הניסוח הוא מעט שלילי.
אני מקבל את ההסבר שלך בהקשר שגם במחקרים אחרים על כאב כרוני, בתרופות שהיום מאושרות כמו דולוקסטין ופרגבלין, הראו הפחתה דומה בעוצמת הכאב בזרוע הפלצבו בטווח של ירידה בין 1.39 ועד 2.31 נקודות
(לפי Lunn, M. P., Hughes, R. A., & Wiffen, P. J. (2014). Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane database of systematic reviews, (1).) ואני סבור שישנן תוצאות נוספות לכאן או לכאן.
אבל בהשוואה למוצר מבוסס קנאביס, ההערכה שלה הייתה שההשפעה של זרוע הפלצבו תפחת משום שישנן תחושות שמטופלים יכולים לחוש בהן לאחר נטילת מוצרי קנאביס שיפגעו בהשפעה של הפלצבו כאשר נלקח, כמו אופוריה ואחרים בשלב האקוטי.
כמו כן במחקרים קודמים (כמו Bonn-Miller, M. O., Sisley, S., Riggs, P., Yazar-Klosinski, B., Wang, J. B., Loflin, M. J., … & Doblin, R. (2021). The short-term impact of 3 smoked cannabis preparations versus placebo on PTSD symptoms: A randomized cross-over clinical trial. PloS one, 16(3), e0246990.), ראינו שמרבית, אם לא כל המטופלים יודעים ומבינים שהם מקבלים את הטיפול ו את הפלצבו, למרות הסמיות הכפולה במחקר ולכן לא סביר שידווחו על שיפור משמעותי.
לגבי חוסר האפקט לקנאביס, אני לא מסכים עם מסקנותיך ואסביר.
המוצר קנאביס שניתן במחקר הינו THC, או CBD או שילוב של שני אלו שיוצרו באופן סינטטי בטבליות.
בנוסף, הם ניתנו במחקר בצורה אוראלית, דרך מע’ העיכול, אשר בגין זה החומרים עוברים מטבוליזם בכבד וממחקרים אחרים אנחנו יודעים שהרמה בדם בצריכה כזו היא נמוכה מאוד ואולי מדי (משום שלא הוצגו נתוני PK במאמר זה).
בנוסף, למרות שהם נחשבים מוצרים מבוססי קנאביס, הם כנראה כלל לא משליכים מהתוצאות שלהם על מוצרי קנאביס פול-ספקטרום שמכילים עוד מאות חומרים כמו קנבינואידים נוספים, טרפנים, פלבנואידים ועוד ואין היום הנחה רווחת ש-THC או CBD הם האחראים היחידים על ההשפעות הקליניות של קנאביס.
מחקר מעניין ורציני
לדעתי גם מדגיש את עוצמתה של תגובת הפלסבו.
חקר מעמיק של תופעת הפלסבו יוכל לקדם אותנו למתן טיפולים שייטיבו עם מטופלים (בהקשר של הפחתת כאב, אבל גם באספקטים נוספים של ריפוי) וייגרמו לפחות תופעות לוואי לא רצויות
תודה רבה על תגובתך.
אני מסכים בהחלט, ייתכן שחלק משמעותי מכלל הטיפולים להפחתת עוצמת הכאב הכרוני הם בחלקם בשל אפקט הפלצבו והבנה עמוקה יותר של הנושא, באופן ספציפי של קנאביס, תוכל לסייע בטיפול במטופלים במחלות כאב רבות.
אדגיש רק שהממצאים של הפלצבו במחקר זה עדיין לא מספיקים כדי להבין את היעילות של תפרחות קנאביס בשאיפה, ובוודאי לא בשאיפה במינון מדויק, היות והם בחנו צריכה אוראלית דרך מערכת העיכול ולא בשאיפה, ורק שני קנבינואידים בשונה מעוד מעל מאה קנבינואידים, מעל מאה טרפנים וחומרים בוטניים נוספים שניתנים בקנאביס פול-ספקטרום.
כמה נקודות שלא נלקחו בחשבון:
* לפי ניסיון של רבים השפעת שימוש במוצרי קנאביס כנגד כאב יעיל זמינה יותר לתודעת המטופלים כשנלקחים בשאיפה בהשוואה לנטילת שמן.
* השכל הישר מחייב לבחון את המינונים בהם משתמשים הטוענים לתועלת לצורך תכנון המחקר – אחרת מסתכנים בניהול מחקר במינונים מתחת לסף החלון התרפויתי.
* הפער העקבי בין ממצאי מחקרים מסוג זה המדווח ובין הדיווחים מהשטח מחייב חשיבה ביקורתית לצורך פרשנות התופעה.
אין מקום לשלול על הסף טענות עקביות של ציבור גדול הטוען לתועלת מבלי להבין את מקור הפערים.
* ניכר כי מגבלות המחקר הקליני המסודר עם מחוייבות לאבטחת בטיחות קפדנית מקשה על פיתוח פרוטוקולים למחקר שיידמו את תבניות השימוש שציבור המשתמשים מייחס להן תועלת קלינית בהקשר המדור.
* נשארנו עם חיץ קשיח בין עולם הרפואה הממוסדת למציאות החברתית נטולת הבקרה.
תודה רבה על תגובתך בבלוג ד”ר גרינפלד.
אגיב להערותיך בצורה מסודרת:
1. אני מסכים שכנראה יש הבדל משמעותי בצריכת הקנאביס בבליעה למול אוראלי, כאשר רואים תוצאות טובות יותר לרוב בשאיפה ברוב המחקרים.
2. אתה צודק בהקשר הזה, למשל ישנם מחקרים כמו זה שבחנו את השפעת מינון יומי של 40 מ”ג CBD, אך מעדויות ששמעתי מרופאי, נדרש מינון של 200-600 מ”ג ביום להשגת השפעה קלינית.
3. בכלל מחקרי הקנאביס מ”העולם האמיתי” רואים תוצאות טובות בהרבה מאשר במחקרים מבוקרים ובהחלט עדיין לא ברורה התופעה הזו. אני מעריך שזה קיים כי המחקרים הקליניים בוחנים תרופות סינטטיות מבוססות קנאביס והמחקרים בעולם האמיתי משתמשים בקנאביס פול-ספקטרום בשאיפה ולא בבליעה. אבל כנראה שהמצב אפילו יותר מורכב מזה.
אשמח להמשך דיון על כל המאמרים בבלוג